Introduction :
Dès
janvier 1991 notre équipe, encouragée par l’expérience et l’expertise acquise
en laparoscopie adulte, a initié un programme de chirurgie
coelioscopique pédiatrique. Dans diverses publications et études
expérimentales préalables (1,2), nous avons insisté sur le développement
d’une micro-instrumentation laparoscopique adéquate et l’utilisation d’une suspension
abdominale, permettant une pression d’insufflation de pneumopéritoine
basse, plus
appropriée aux enfants et nouveau-nés. Ê
Depuis
lors, la faisabilité et les avantages de cette approche dans le traitement de
la malrotation intestinale, ont été bien étayés (3,4).
Matériel et méthode :
De 1992 à 1998, 4 patients, trois filles et un garçon, âgés
de 3 à 16 mois
(âge
moyen: 7.2 mois), pesant de 4.7 à 8.3 Kg (poids moyen: 5.7 Kg), ont bénéficié
d’un traitement laparoscopique de malrotation intestinale.
Tous
les patients étaient porteurs d’une symptomatologie de vomissements récurrents
et de douleurs abdominales liées à une obstruction intestinale
haute intermittente, entraînant un retard de croissance
staturo-pondéral pour deux d ’entre-eux.
Dans
tous les cas, la malrotation a été documentée par une opacification gastro-duodénale
Ë et un lavement baryté Ì ,
ainsi qu’une échographie abdominale. L’intervention a été réalisée sous
anesthésie générale à
l’aide d’une suspension abdominale mécanique introduite
par open-laparoscopy.
Une
pression d’insufflation de pneumopéritoine basse de 4 à 9 mm Hg ( Moy. 5.45 mm
Hg), et des trocarts de 3.5 à 5 mm de diamètre (InnerdyneR) ont
été utilisés systématiquement, ces derniers étant placés en
position sous-ombilicale, et dans les flancs gauche
et droit. Í
Résultats :
La
laparoscopie a confirmé le diagnostic de malrotation dans tous les cas. A deux
reprises l’utilisation d’un trocart supplémentaire dans
l’hypochondre droit fut nécessaire . Î Ù
Une
intervention de Ladd réglée Ï,
associée à une appendicectomie Ð a été réalisée dans
les quatre cas, facilitée par l ’utilisation d’un dissecteur ultrasonique
(EthiconR).
Toutes
ces interventions ont été réalisées par coelioscopie, la durée opératoire
moyenne étant de 100 minutes (de 75 à 125 minutes). L’alimentation
a été réintroduite au premier jour post-opératoire dans trois
cas et au troisième jour post-opératoire dans un cas.
La durée d’hospitalisation moyenne a été de 3.3 jours (de 2
à 5 jours).
Les suites post-opératoires furent simples et sans
complication.
L’ensemble
des patients a été soulagé de leur symptomatologie, et ce avec un follow-up de 1 à
6 ans.
Conclusion :
La laparoscopie
permet la réalisation confortable d’une intervention de Ladd réglée, une
excellente visualisation et résection des bandes adhérentielles duodéno-coliques et
une appendicectomie dans le cas de la malrotation intestinale. Elle
peut être réalisée en toute sécurité chez le petit enfant et le nouveau-né, en
utilisant une faible pression d’insufflation de pneumopéritoine et une suspension
abdominale. Les avantages de cette technique mini-invasive permettent une
réalimentation plus précoce, et une durée d’hospitalisation plus courte. L’utilisation
de cette technique dans le traitement de la malrotation intestinale doit être
encouragée.
Références
1/ Erasmus experience in pediatric digestive laparoscopic
surgery.
Houben, Closset,
Widera, Ickx, Cadière, Lambilliotte GECI 1992
2/ Abdominal suspension versus high pressure
pneumoperitoneum in pediatric surgery.
Houben, Ickx,
Closset, Widera, Pardou Copenhaegen
1993
3/ Laparoscopic treatment of anomalies of intestinal
rotation in children.
Bax, Van der
Zee; in Endoscopic surgery in children ,
Springer 1999
4/ Laparoscopic Ladd ’s procedure in infants with
malrotation.
Bass,
Rothenberg, Chang Journal of Pediatric
Surgery, 33, 2, 1998, 279-81.