TRAITEMENT COELIOSCOPIQUE DE LA MALROTATION INTESTINALE
P. Lingier1, J. Closset1, B. Ickx2, F. Rypens3,
 F. Avni3, J.J. Houben1, M. Gelin1
Service de Chirurgie Digestive1, Anesthésiologie2, Radiologie3   Hôpital Erasme - Université Libre de Bruxelles - Belgique
 
Introduction :
Dès janvier 1991 notre équipe, encouragée par l’expérience et l’expertise acquise en laparoscopie adulte, a initié un programme de chirurgie coelioscopique pédiatrique. Dans diverses publications et études expérimentales préalables (1,2), nous avons insisté sur le développement d’une micro-instrumentation laparoscopique adéquate et l’utilisation d’une suspension abdominale, permettant une pression d’insufflation de pneumopéritoine basse,  plus appropriée aux enfants et nouveau-nés. Ê
Depuis lors, la faisabilité et les avantages de cette approche dans le traitement de la malrotation intestinale, ont été bien étayés (3,4).
Matériel et méthode :
De 1992 à 1998, 4 patients, trois filles et un garçon, âgés de 3 à 16 mois
(âge moyen: 7.2 mois), pesant de 4.7 à 8.3 Kg (poids moyen: 5.7 Kg), ont bénéficié d’un traitement laparoscopique de malrotation intestinale.
Tous les patients étaient porteurs d’une symptomatologie de vomissements récurrents et de douleurs abdominales liées à une obstruction intestinale haute intermittente, entraînant un retard de croissance staturo-pondéral pour deux d ’entre-eux.
Dans tous les cas, la malrotation a été documentée par une opacification gastro-duodénale Ë et un lavement baryté Ì , ainsi qu’une échographie abdominale. L’intervention a été réalisée sous anesthésie générale  à l’aide d’une suspension abdominale mécanique introduite par open-laparoscopy.
Une pression d’insufflation de pneumopéritoine basse de 4 à 9 mm Hg ( Moy. 5.45 mm Hg), et des trocarts de 3.5 à 5 mm de diamètre (InnerdyneR) ont été utilisés systématiquement, ces derniers étant placés en position sous-ombilicale, et dans les flancs gauche et droit. Í
Résultats :
La laparoscopie a confirmé le diagnostic de malrotation dans tous les cas. A deux reprises l’utilisation d’un trocart supplémentaire dans l’hypochondre droit fut nécessaire . Î Ù
Une intervention de Ladd réglée Ï, associée à une appendicectomie Ð a été réalisée dans les quatre cas, facilitée par l ’utilisation d’un dissecteur ultrasonique (EthiconR).
Toutes ces interventions ont été réalisées par coelioscopie, la durée opératoire moyenne étant de 100 minutes (de 75 à 125 minutes). L’alimentation a été réintroduite au premier jour post-opératoire dans trois cas et au troisième jour post-opératoire dans un cas.
La durée d’hospitalisation moyenne a été de 3.3 jours (de 2 à 5 jours).
Les suites post-opératoires furent simples et sans complication.
L’ensemble des patients a été soulagé de leur symptomatologie, et ce avec un follow-up de 1 à 6 ans.
Conclusion :
La laparoscopie permet la réalisation confortable d’une intervention de Ladd réglée, une excellente visualisation et résection des bandes adhérentielles duodéno-coliques et une appendicectomie dans le cas de la malrotation intestinale. Elle peut être réalisée en toute sécurité chez le petit enfant et le nouveau-né, en utilisant une faible pression d’insufflation de pneumopéritoine et une suspension abdominale. Les avantages de cette technique mini-invasive permettent une réalimentation plus précoce, et une durée d’hospitalisation plus courte. L’utilisation de cette technique dans le traitement de la malrotation intestinale doit être encouragée.
Références
1/ Erasmus experience in pediatric digestive laparoscopic surgery.       
    Houben, Closset, Widera, Ickx, Cadière, Lambilliotte GECI 1992
2/ Abdominal suspension versus high pressure pneumoperitoneum in pediatric surgery.
    Houben, Ickx, Closset, Widera, Pardou   Copenhaegen 1993
3/ Laparoscopic treatment of anomalies of intestinal rotation in children.
    Bax, Van der Zee; in Endoscopic surgery in children , Springer 1999
4/ Laparoscopic Ladd ’s procedure in infants with malrotation.
    Bass, Rothenberg, Chang  Journal of Pediatric Surgery, 33, 2, 1998, 279-81.
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Bandes de Ladd
Section et mise à plat
Bandes  duodéno-coliques
Vx. mésentériques supérieur
Appendicectomie
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