Traitement coelioscopique de la malrotation intestinale

TRAITEMENT COELIOSCOPIQUE DE LA MALROTATION INTESTINALE

P. Lingier1, J. Closset1, B. Ickx2, F. Rypens3,

F. Avni3, J.J. Houben1, M. Gelin1

Service de Chirurgie Digestive1, Anesthésiologie2, Radiologie3 Hôpital Erasme - Université Libre de Bruxelles - Belgique

Introduction :

Dès janvier 1991 notre équipe, encouragée par l’expérience et l’expertise acquise en laparoscopie adulte, a initié un programme de chirurgie coelioscopique pédiatrique. Dans diverses publications et études expérimentales préalables (1,2), nous avons insisté sur le développement d’une micro-instrumentation laparoscopique adéquate et l’utilisation d’une suspension abdominale, permettant une pression d’insufflation de pneumopéritoine basse, plus appropriée aux enfants et nouveau-nés. Ê

Depuis lors, la faisabilité et les avantages de cette approche dans le traitement de la malrotation intestinale, ont été bien étayés (3,4).

Matériel et méthode :

De 1992 à 1998, 4 patients, trois filles et un garçon, âgés de 3 à 16 mois

(âge moyen: 7.2 mois), pesant de 4.7 à 8.3 Kg (poids moyen: 5.7 Kg), ont bénéficié d’un traitement laparoscopique de malrotation intestinale.

Tous les patients étaient porteurs d’une symptomatologie de vomissements récurrents et de douleurs abdominales liées à une obstruction intestinale haute intermittente, entraînant un retard de croissance staturo-pondéral pour deux d ’entre-eux.

Dans tous les cas, la malrotation a été documentée par une opacification gastro-duodénale Ë et un lavement baryté Ì , ainsi qu’une échographie abdominale. L’intervention a été réalisée sous anesthésie générale à l’aide d’une suspension abdominale mécanique introduite par open-laparoscopy.

Une pression d’insufflation de pneumopéritoine basse de 4 à 9 mm Hg ( Moy. 5.45 mm Hg), et des trocarts de 3.5 à 5 mm de diamètre (InnerdyneR) ont été utilisés systématiquement, ces derniers étant placés en position sous-ombilicale, et dans les flancs gauche et droit. Í

Résultats :

La laparoscopie a confirmé le diagnostic de malrotation dans tous les cas. A deux reprises l’utilisation d’un trocart supplémentaire dans l’hypochondre droit fut nécessaire . Î Ù

Une intervention de Ladd réglée Ï, associée à une appendicectomie Ð a été réalisée dans les quatre cas, facilitée par l ’utilisation d’un dissecteur ultrasonique (EthiconR).

Toutes ces interventions ont été réalisées par coelioscopie, la durée opératoire moyenne étant de 100 minutes (de 75 à 125 minutes). L’alimentation a été réintroduite au premier jour post-opératoire dans trois cas et au troisième jour post-opératoire dans un cas.

La durée d’hospitalisation moyenne a été de 3.3 jours (de 2 à 5 jours).

Les suites post-opératoires furent simples et sans complication.

L’ensemble des patients a été soulagé de leur symptomatologie, et ce avec un follow-up de 1 à 6 ans.

Conclusion :

La laparoscopie permet la réalisation confortable d’une intervention de Ladd réglée, une excellente visualisation et résection des bandes adhérentielles duodéno-coliques et une appendicectomie dans le cas de la malrotation intestinale. Elle peut être réalisée en toute sécurité chez le petit enfant et le nouveau-né, en utilisant une faible pression d’insufflation de pneumopéritoine et une suspension abdominale. Les avantages de cette technique mini-invasive permettent une réalimentation plus précoce, et une durée d’hospitalisation plus courte. L’utilisation de cette technique dans le traitement de la malrotation intestinale doit être encouragée.

Références

1/ Erasmus experience in pediatric digestive laparoscopic surgery.

Houben, Closset, Widera, Ickx, Cadière, Lambilliotte GECI 1992

2/ Abdominal suspension versus high pressure pneumoperitoneum in pediatric surgery.

Houben, Ickx, Closset, Widera, Pardou Copenhaegen 1993

3/ Laparoscopic treatment of anomalies of intestinal rotation in children.

Bax, Van der Zee; in Endoscopic surgery in children , Springer 1999

4/ Laparoscopic Ladd ’s procedure in infants with malrotation.

Bass, Rothenberg, Chang Journal of Pediatric Surgery, 33, 2, 1998, 279-81.